施設基準等届出
◇初・再診料 医療ＤＸ推進体制整備加算
◇入院料 一般病棟入院基本料(急性期一般入院料1)
◇入院基本料加算 救急医療管理加算、超急性期脳卒中加算、診療録管理体制加算2、医師事務作業補助体制加算1(３０対1補助体制加算)、
50対1急性期看護補助体制加算、夜間100対1急性期看護補助体制加算、看護職員夜間16対1配置加算1、療養環境加算、重症者等療養環境特別加算、無菌治療室管理加算1、緩和ｹｱ診療加算、栄養ｻﾎﾟｰﾄﾁｰﾑ加算、医療安全対策加算1、医療安全対策地域連携加算1、感染対策向上加算1、指導強化加算、患者ｻﾎﾟｰﾄ体制充実加算、ﾊｲﾘｽｸ妊娠管理加算、呼吸ｹｱﾁｰﾑ加算、後発医薬品使用体制加算２、病棟薬剤業務実施加算１.２、ﾃﾞｰﾀ提出加算2.４(許可病床数200床以上)、入退院支援加算１、入院時支援加算、認知症ｹｱ加算1、せん妄ﾊｲﾘｽｸ患者ｹｱ加算、精神疾患診療体制加算、地域医療体制確保加算、協力対象施設入所者入院加算
◇特定入院料 救命救急入院料1、救急体制充実加算2、特定集中治療室管理料2、算定上限日数に係る施設基準、早期離床・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算、
早期栄養介入管理加算、小児入院医療管理料4、養育支援体制加算、地域包括ｹｱ病棟入院料2及び地域包括ｹｱ入院医療管理料2、看護職員配置加算、看護補助者配置加算、緩和ｹｱ病棟入院料1
◇医学管理料 外来栄養食事指導料の注2に規定する基準、糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、がん患者指導管理料ｲ.ﾛ.ﾊ.ﾆ、
外来緩和ｹｱ管理料、糖尿病透析予防指導管理料、乳腺炎重症化予防ｹｱ・指導料、婦人科特定疾患治療管理料、二次性骨折予防継続管理料1.2.3、
外来放射線照射診療料、外来腫瘍化学療法診療料1、連携充実加算、がん薬物療法体制充実加算、ﾆｺﾁﾝ依存症管理料、療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算、がん治療連携計画策定料、肝炎ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ治療計画料、薬剤管理指導料、医療機器安全管理料1.2
◇在宅医療 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2、在宅療養後方支援病院、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する遠隔ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ加算、持続血糖測定器加算(間歇注入ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟと連動する持続血糖測定器を用いる場合)及び皮下連続式ｸﾞﾙｺｰｽ測定
◇検査 遺伝学的検査、BRCA1/2遺伝子検査、がんｹﾞﾉﾑﾌﾟﾛﾌｧｲﾘﾝｸﾞ検査、HPV核酸検出及びHPV核酸検出(簡易ｼﾞｪﾉﾀｲﾌﾟ判定)、検体検査管理加算Ⅳ、遺伝ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ加算、時間内歩行試験及びｼｬﾄﾙｳｫｰｷﾝｸﾞﾃｽﾄ、胎児心ｴｺｰ法、長期継続頭蓋内脳波検査、神経学的検査、ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞ検査料1、
小児食物ｱﾚﾙｷﾞｰ負荷検査、内服・点滴誘発試験、前立腺針生検法(ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの)、CT透視下気管支鏡検査加算
◇画像診断 画像診断管理加算１、ﾎﾟｼﾞﾄﾛﾝ断層撮影、ﾎﾟｼﾞﾄﾛﾝ断層･ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ断層複合撮影、CT撮影及びMRI撮影、冠動脈ＣＴ撮影加算、
心臓ＭＲＩ撮影加算
◇投薬・注射 抗悪性腫瘍剤処方管理加算、外来化学療法加算1、無菌製剤処理料
◇ﾘﾊﾋﾞﾘﾃ-ｼｮﾝ 心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科Ⅰ(初期加算有り)、脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科Ⅰ(初期加算有り)、運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科Ⅰ(初期加算有り)、呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料Ⅰ(初期加算有り)、がん患者ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料
◇精神科 認知療法・認知行動療法1
◇処置 ｴﾀﾉｰﾙの局所注入(甲状腺)、人工腎臓(慢性維持透析1)、導入期加算1、透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算、下肢末梢動脈疾患指導管理加算、ｽﾄｰﾏ合併症加算
◇手術 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算、椎間板内酵素注入療法、緊急穿頭血腫除去術、乳がんｾﾝﾁﾈﾙﾘﾝﾊﾟ節加算2及びｾﾝﾁﾈﾙﾘﾝﾊﾟ節生検(単独)(乳がんｾﾝﾁﾈﾙﾘﾝﾊﾟ節加算2)、食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、小腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、結腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、腎(腎盂)腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、尿管腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、膀胱腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、腟腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)、ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及びﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術、大動脈ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ法(IABP法)、腹腔鏡下ﾘﾝﾊﾟ節群郭清術(側方)、ﾊﾞﾙｰﾝ閉塞下逆行性経静脈的塞栓術、体外衝撃波胆石破砕術、腹腔鏡下肝切除術(部分切除及び外側区域切除)、腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術、早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術、体外衝撃波腎・尿管結石破砕術、医科点数表第2章第10 部手術の通則の16 に掲げる手術、輸血管理料Ⅰ、人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算、胃瘻造設時嚥下機能評価加算
◇麻酔料 麻酔管理料(Ⅰ)、麻酔管理料(Ⅱ)
◇放射線治療 放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、高ｴﾈﾙｷﾞｰ放射線治療、１回線量増加加算、強度変調放射線治療(IMRT)、画像誘導放射線治療(IGRT)、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算(動体追尾法)、定位放射線治療呼吸性移動対策加算(その他)
◇病理診断 保険医療機関間の連携におけるﾃﾞｼﾞﾀﾙ病理画像による術中迅速病理組織標本作製(送信側)、保険医療機関間の連携におけるﾃﾞｼﾞﾀﾙ病理画像による迅速細胞診(送信側)、病理診断管理加算1
◇その他 看護職員処遇改善評価料58、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、入院ベースアップ評価料５８、
経皮的前立腺がんﾏｲｸﾛ波焼灼・凝固療法 前立腺がん(限局性のものに限る)、救命救急入院料充実段階A、酸素の購入単価
○その他
◇入院時食事療養費 入院時食事療養Ⅰ
室料差額（税込み）
| 種類 | 金額 | 病棟 | 部屋番号 | 計 |
| 特室 | 11,000円 | 3階西病棟 | 1327 1328 | 2床 |
| ３階中病棟 | 327 | 1床 | ||
| ３階東病棟 | 375 | 1床 | ||
| ４階西病棟 | 1435 | 1床 | ||
| ４階中病棟 | 427 | 1床 | ||
| ４階東病棟 | 475 | 1床 | ||
| ５階西病棟 | 1535 | 1床 | ||
| ５階中病棟 | 527 | 1床 | ||
| ５階東病棟 | 575 | 1床 | ||
| 合計 | 10床 | |||
| 種類 | 金額 | 病棟 | 部屋番号 | 計 |
| 個室A | 6,600円 | ３階中病棟 | 318 320 337 338 |
4床 |
| ３階東病棟 | 385 386 | 2床 | ||
| ４階中病棟 | 428 430 | 2床 | ||
| ５階中病棟 | 528 530 | 2床 | ||
| ５階東病棟 | 576 577 | 2床 | ||
| 合計 | 12床 | |||
| 種類 | 金額 | 病棟 | 部屋番号 | 計 |
| 個室B | 4,950円 | ３階西病棟 | 1303 1306 1308 1318 1321 | 5床 |
| ３階中病棟 | 301 302 303 305 306 307 308 310 311 312 313 315 |
12床 | ||
| ３階東病棟 | 356 357 358 360 361 362 363 365 366 367 368 370 371 |
13床 | ||
| ４階中病棟 | 401 402 403 405 406 407 408 410 411 412 413 415 416 426 |
14床 | ||
| ４階東病棟 | 452 453 455 456 457 458 460 461 462 463 465 466 471 472 |
14床 | ||
| ４階西病棟 | 1405 1406 1407 1408 1410 1411 1416 1417 1418 1420 1421 |
11床 | ||
| ５階中病棟 | 503 505 506 507 508 510 511 512 513 515 516 525 |
12床 | ||
| ５階東病棟 | 550 551 552 553 555 556 557 558 560 561 562 563 565 566 |
14床 | ||
| ５階西病棟 | 1501 1502 1503 1505 1506 1507 1508 1510 1516 1517 1518 1520 1521 |
13床 | ||
| ６階病棟 | 602 603 605 606 607 608 611 612 623 625 626 627 628 630 631 632 633 |
17床 | ||
| 合計 | 125床 | |||
180日超入院基本料2,720円（税込み）
◇特別療養費 特別の療養環境の提供の実施、選定療養・初診時7,700円（税込み）、選定療養・再診時3,300円（税込み）
Ⅱ 歯科施設基準等
基本診療料
◇初・再診料 初診料（歯科）の注1に掲げる基準、歯科外来診療医療安全対策加算1、歯科外来診療感染対策加算1
特掲診療料
◇医学管理料 医療機器安全管理料 （歯科）、歯科治療時医療管理料
◇リハビリテーション 歯科口腔リハビリテーション料2
◇処置 手術用顕微鏡加算、口腔粘膜処置
◇歯冠修復及び欠損補綴 う蝕歯無痛的窩洞形成加算、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー、クラウン・ブリッジ維持管理料
◇手術 手術時歯根面レーザー応用加算、広範囲顎骨支持型装置埋入手術、歯根端切除手術の注3、口腔粘膜血管腫凝固術、レーザー機器加算
◇その他 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、酸素の購入単価
◇特別療養費 特別の療養環境の提供の実施、選定療養・初診時5,500円（税込み）、選定療養・再診時2,090円（税込み）
Ⅲ 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算（令和５年１月～令和５年１２月）
年間大腿骨近位部骨折手術件数（骨折後４８時間以内手術） 68件
Ⅳ 保険外負担◇文書料一覧
（税込み）| 種 類 | 金 額 | 種 類 | 金 額 | |||
| 自立支援 | 550円 | 通院証明書（専用用紙） | 3,300円 | |||
| アレルギー除去食（学校）指示書 | 1,100円 | 入院証明書（専用用紙） | 3,300円 | |||
| おむつ・ストマ使用証明書 | 1,100円 | 手術証明書（専用用紙） | 3,300円 | |||
| 移送証明書 | 1,100円 | 保険会社診断書・証明書（専用用紙） | 3,300円 | |||
| 機能訓練指示書 | 1,100円 | 後遺障害診断書 | 3,300円 | |||
| 出産手当金申請書 | 1,100円 | 国民年金・福祉年金診断書 | 3,300円 | |||
| 妊娠水泳許可書 | 1,100円 | 死亡診断書 | 3,300円 | |||
| 病児・病後児保育用連絡書 | 1,100円 | 児童扶養認定診断書 | 3,300円 | |||
| 支払証明書 | 1,100円 | 自賠責診断書 | 3,300円 | |||
| 一般証明書・診断書（当院様式） | 1,650円 | 自賠責明細書 | 3,300円 | |||
| 補装具に対する医学的判定意見書 | 1,650円 | 交通共済診断書（保険会社） | 3,300円 | |||
| 出生・死産届け | 2,200円 | 自立支援更新 | 3,300円 | |||
| デイサービスに関する書類 | 2,200円 | 受診状況等証明書（専用用紙） | 3,300円 | |||
| 医療的ケアに関する書類 | 2,200円 | 傷病保険診断書 | 3,300円 | |||
| 学校生活管理指導表 | 2,200円 | 診断書（岐阜県公安委員会提出用） | 3,300円 | |||
| 肝炎治療受給者証診断書 | 2,200円 | 身体障害及び障害年金証明書 | 3,300円 | |||
| 健康診断書 | 2,200円 | 身体障害者診断書・意見書 | 3,300円 | |||
| 交通事故診断書 | 2,200円 | 特別児童扶養手当認定診断書 | 3,300円 | |||
| 市交通共済診断書 | 2,200円 | 消防団員福祉共済金 | 4,400円 | |||
| 就職・免許に関する申請 | 2,200円 | 障害補償給付請求書 | 4,400円 | |||
| 傷病手当証明（職業安定所提出用） | 2,200円 | 労働者死傷病報告書 | 4,400円 | |||
| 臨床調査個人票（難病・特疾） | 2,200円 | JA共済診査（診察・診断書） | 4,950円 | |||
| SSM治験登録者 | 3,300円 | 被保険者症状報告書（簡易保険） | 5,500円 | |||
| SSM臨床成績経過書 | 3,300円 | 死体検案書 | 5,500円 | |||
| 医療照会兼回答書 | 3,300円 | 精密健康診断書 | 5,500円 | |||
| 運動器損傷証明書 | 3,300円 | |||||
| 日本内科学会認定医制度教育関連病院 | 日本循環器学会認定循環器専門医研修施設 |
| 日本呼吸器学会認定施設 | 日本呼吸器内視鏡学会専門医制度認定施設 |
| 日本消化器病学会専門医制度認定施設 | 日本消化器内視鏡学会指導施設 |
| 日本肝臓学会認定施設 | 日本腎臓学会研修施設 |
| 日本血液学会認定血液研修施設 | 日本糖尿病学会認定教育施設 |
| 日本透析医学会専門医制度認定施設 | 日本内分泌学会認定教育施設 |
| 日本小児科学会専門医制度研修施設 | 日本外科学会外科専門医制度修練施設 |
| 日本消化器外科学会専門医制度修練施設 | 日本乳癌学会専門医制度関連施設 |
| 日本整形外科学会専門医制度研修施設 | 日本リウマチ学会教育施設 |
| 日本脳神経外科学会専門医制度参加施設 | 日本脳卒中学会専門医制度研修教育病院 |
| 日本脳卒中学会研修教育病院 | 一次脳卒中センター(PSC)認定 |
| 日本泌尿器科学会専門医教育施設 | 日本産科婦人科学会専門研修連携施設 |
| 日本耳鼻咽喉科学会専門医研修施設 | 日本眼科学会専門医制度研修施設 |
| 日本皮膚科学会専門医研修施設 | 呼吸器外科専門医制度関連施設 |
| 日本麻酔科学会麻酔科研修施設 | 日本がん治療認定医機構認定研修施設 |
| 日本救急医学会救急科専門医指定施設 | 日本集中治療医学会専門医研修施設 |
| 日本感染症学会研修施設 | 日本臨床腫瘍学会認定研修施設 |
| 日本医学放射線学会専門医修練施設 | 日本超音波医学会認定超音波専門医研修施設 |
| 日本病理学会研修登録施設 | 日本輸血・細胞治療学会輸血機能評価認定制度認証施設 |
| 日本緩和医療学会認定研修施設 | 日本病院総合診療医学会認定施設 |
| 全国国民健康保険診療施設協議会地域包括医療・ケア認定施設 | |
| NCD（National Clinical Database）施設会員 | |
| 日本ドック学会優良二日ドック施設 | |
| 日本口腔外科学会専門医制度認定研修施設 | |
○ 当院医師の取得資格（専門医）
日本内科学会総合内科専門医 / 日本循環器学会循環器専門医 / 日本消化器病学会消化器病専門医 / 日本核医学会核医学専門医 / 日本透析医学会透析専門医 / 日本消化器内視鏡学会消化器内視鏡専門医 / 日本肝臓学会肝臓専門医 / 日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医 / 日本血液学会血液専門医 / 日本糖尿病学会糖尿病専門医 / 日本内分泌学会内分泌代謝科専門医 / 日本甲状腺学会甲状腺専門医 / 日本呼吸器学会呼吸器専門医 / 日本呼吸器内視鏡学会気管支鏡専門医 / 日本臨床内科医会専門医 / 日本神経学会神経内科専門医 / 日本東洋医学会漢方専門医 / 日本腎臓学会腎臓専門医 / 日本感染症学会感染症専門医 / 日本小児科学会小児科専門医 / 日本周産期・新生児医学会周産期専門医（新生児）/ 日本人類遺伝学会臨床遺伝専門医 / 日本外科学会外科専門医 / 日本消化器外科学会消化器外科専門医 / 日本呼吸器外科学会呼吸器外科専門医 / 日本整形外科学会整形外科専門医 / 日本整形外科学会運動器リハビリテーション専門医 / 日本脊椎脊髄病学会脊椎脊髄外科専門医 / 日本リウマチ学会リウマチ専門医 / 日本脳神経外科学会脳神経外科専門医 / 日本脳神経血管内治療学会専門医 / 日本脳卒中学会脳卒中専門医 / 日本泌尿器科学会泌尿器科専門医 / 日本産科婦人科学会産婦人科専門医 / 日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍専門医 / 日本女性医学学会女性ヘルスケア専門医 / 日本臨床細胞学会細胞診専門医 / 日本眼科学会眼科専門医 / 日本耳鼻咽喉科学会耳鼻咽喉科専門医 / 日本皮膚科学会皮膚科専門医 / 日本医学放射線学会放射線科専門医 / 日本心血管インターベンション治療学会心血管カテーテル治療専門医 / 日本麻酔科学会麻酔科専門医 / 日本心臓血管麻酔学会心臓血管麻酔専門医 / 日本救急医学会救急科専門医 / 日本集中治療医学会集中治療専門医 / 日本病理学会病理専門医 / 日本精神神経学会精神科専門医 / 日本人間ドック学会人間ドック健診専門医 / 日本口腔外科学会口腔外科専門医 / 社会医学系専門医
○ その他の指定公的医療機関指定 / 救急指定告示病院 / 救命救急センター（A指定）/ 地域がん診療連携拠点病院 / へき地医療拠点病院 / 第二種感染症指定医療機関 / 臓器提供施設 / 臨床研修指定病院 / 岐阜県肝炎診療専門医療機関 / 第二次周産期医療機関 / 小児休日診療委託契約（関市） / 災害派遣医療チーム岐阜DMAT指定病院 / 地域災害拠点病院指定 / 集中治療専門医研修施設 / 居宅介護支援事業所 / 日本緩和医療学会認定研修施設 / 日本医療機能評価認定病院 / 人間ドック指定病院 /
○ 各法指定状況保険医療機関 / 国民健康保険療養機関 / 労災保険指定医療機関 / 生活保護法指定医療機関 / 感染症予防法指定医療機関 / 感染症予防法収容モデル事業指定医療機関 / 身体障害者福祉法指定病院 / 育成医療指定医療機関 / 更生医療指定医療機関 / 養育医療指定医療機関 / 原子爆弾被爆者医療指定医療機関
○ 医療設備全身用320列CT装置 / CT併用X線血管撮影装置 / マルチスライスCTスキャナ / 磁気共鳴コンピューター断層撮影装置（3.0テスラ）：MRI / 磁気共鳴コンピューター断層撮影装置：MRI / ＰＥＴ-ＣＴ装置 / 循環器X線診断装置 / 移動型X線テレビ装置（3Dイメージ）/ 体外衝撃波破砕装置 / ガンマカメラシステム / 胸腔鏡カメラシステム / 救命救急センター患者生体情報システム / 誘発電位・筋電図検査装置 / 網膜断層解析装置（OCTスキャナー・アンギオモデル）/ 放射線治療システム（リニアック）/ 手術用ナビゲーションシステム /手術室部門患者情報システム