| お名前 |
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| 生年月日 |
年
月
日
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| 性別 |
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| ご住所 |
※入力すると自動で住所が入力されます。
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| 出身地 |
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| 電話番号 |
（半角数字）
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| メールアドレス |
（半角英数）
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| 大学・学年 |
- 学校名
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- 学部・学科
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- 学年
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年生
- 卒業年
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年
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以前に病院見学
の有無 |
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| 前回見学した診療科 |
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| 見学希望日 |
- 第1希望
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- 第2希望
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- 第3希望
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- 原則、見学は1診療科につき1名となります。
既に申込みを受けている場合には、日程の調整をお願いしますのでご了承ください。
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| 見学希望診療科 |
- 第1希望
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- 第2希望
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- 当日に複数の診療科を見学希望される方は、第2希望までご記入ください。
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| 当直見学希望 |
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| 宿泊希望の有無 |
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宿泊希望
タイミング |
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病院までの
交通手段 |
- 初回見学時のみ、往復交通費をお支払いいたします。（上限3万円まで）
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当院を何で
知りましたか |
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| 備考 |
- 見学終了時間のご希望、その他ご質問・ご相談がある場合にご記入ください。
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